Панкреатит — неуклонно прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы (pancreas, лат.), протекающее с деструктивными и дегенеративными изменениями в ткани самого органа и характеризующееся снижением всех его функций.
Заболеваемость и смертность
Заболеваемость панкреатитом растет уже не первый год, особенно эта тенденция прослеживается в экономически развитых странах. Ежегодно данный диагноз устанавливается у 50 больных из 100000 населения. Дебют заболевания наступает в возрасте 40-60 лет, но стоит отметить, что в настоящее время патология заметно «помолодела».
Смертность от хронического и острого панкреатита достаточно высока. 20% больных погибают в течение первых 10 лет после установления диагноза, 50% — в течение последующих 20 лет. Смерть наступает от гнойных осложнений либо от вторичного инфицирования и нарушений пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта.
Механизм возникновения воспаления в поджелудочной железе сложен и многообразен. Чтобы его понять, для начала необходимо разобраться в анатомии органа и его функции в организме человека.
Анатомия поджелудочной железы
Pancreas топографически расположилась в забрюшинном пространстве. Несмотря на своё название, анатомически она находится позади тела желудка, а задней своей поверхностью примыкает к XII грудному и I, II поясничным позвонкам. На переднюю брюшную стенку он проецируется в собственно надчревную область.
Железа прочно зафиксирована на своём месте: спереди органами брюшной полости, сзади позвоночным столбом и различными связками, идущими к ней от соседних образований. Всё это защищает её от травматических повреждений: разрывы и ранения данного органа крайне редки.
С разных сторон к железе примыкают двенадцатиперстная кишка, брюшная аорта и её крупные непарные ветви, воротная вена, желудок, печень, желчный пузырь и его протоки, селезёнка. Из-за такого тесного расположения органов относительно друг друга патологический процесс может свободно распространяться из поджелудочной железы на все эти органы и наоборот.
Физиология поджелудочной железы
Pancreas имеет три доли: головка, тело и хвост. Каждая доля подразделена на дольки, отграничение которых происходит с помощью соединительно-тканных трабекул. В дольке располагаются ацинусы и, так называемые, островки Лангерганса.
В ацинусах образуются пищеварительные ферменты (трипсин, химотрипсин, липаза, амилаза и др.), которые выделяются при поступлении пищи в полость двенадцатиперстной кишки через систему протоков. Эти вещества являются активными субстратами, способными растворить все органические вещества. При патологии их отток нарушается, в связи с чем эти ферменты начинаются «переваривать» ткань железы, возникает воспалительный процесс. Это и служит почвой для возникновения панкреатита.
Островки Лангерганса в свою очередь состоят из двух видов клеток: одни секретируют в кровь сахар понижающий гормон инсулин, другие — сахар повышающий гормон глюкагон.
Особенности протоков
Проток поджелудочной железы открывается в полость кишечника в области большого дуоденального сосочка.
В 94% случаев по пути он сливается с общим желчным протоком, образуя главный проток. В связи с такой общностью билиарной и панкреатической систем, панкреатит может развиваться вторично, на фоне заболеваний желчного пузыря (холецистопанкреатит).
В остальных случаях проток изолирован от желчной системы и открывается самостоятельным отверстием в области дуоденального сосочка. В этом случае он носит название «добавочный проток поджелудочной железы».
Люди, имеющие общий проток для желчного пузыря и поджелудочной железы наиболее часто заболевают панкреатитом, так как в этом случае зачастую происходит вторичное инфицирование на фоне холецистита или желчнокаменной болезни.
Таким образом, орган выполняет следующие функции:
- Ферментативная (пищеварительная) – выработка пищеварительных ферментов для расщепления белков, жиров и углеводов, поступающих с пищей.
- Эндокринная – выработка гормонов инсулина и глюкагона.
Сбой любой из этих функций при повреждении железы опасен, так как нарушается гомеостатическое равновесие и жизненно важные константы человеческого организма.
Этиология
До сих пор нет единого мнения насчёт механизмов возникновения воспаления поджелудочной железы при панкреатите. Выделяют 3 группы факторов:
- Механические – при нарушении оттока и эвакуации секрета по протоковой системе из-за возникновения препятствия на пути его следования (камень, стриктура, перегиб, спайки). Панкреатический сок, содержащий активные вещества, забрасывается обратно в поджелудочную железу, подвергая её аутолизу. К этой группе относится наиболее часто встречающаяся форма хронического панкреатита – холецистопанкреатит или билиарнозависимый.
- Нейрогуморальные – нарушения иннервации и гуморальной регуляции функций поджелудочной железы, а также нарушение в системе микроциркуляции, что в итоге ведёт к срыву всех физиологических процессов, происходящих в органе. Воспаление возникает вторично на фоне некротического перерождения участков ткани железы из-за недостаточной трофики и питания.
- Токсические – непосредственное повреждение органа эндогенными и экзогенными активными метаболитами. В этой группе факторов превалирует хроническая алкогольная интоксикация. Особенно опасны высококонцентрированные спиртные напитки и суррогаты алкоголя. Алкогольный панкреатит наиболее опасен для жизни и здоровья пациента, так как заболевание протекает стремительно, приводя к летальному исходу за пару лет (а то и месяцев) жизни.
Классификация
| Классифицируемый признак | Варианты панкреатита |
|---|---|
| Течение | Острый
Хронический |
| Стадии | Отёчный
Панкреонекроз стерильный Панкреонекроз инфицированный |
| Распространённость | Отграниченный
Локальный Распространённый |
| Осложнения | В первой стадии |
| Инфильтрат парапанкретический
Асептическая некротическая флегмона Перитонит Стерильная псевдокиста Аррозивное кровотечение |
|
| Во второй и третьей стадии | |
| Септическая некротическая флегмона
Абсцесс Перитонит Инфицированная псевдокиста Свищи Аррозивное кровотечение |
|
| Системные | |
| Панкреатический шок
Септический шок Полиорганная недостаточность |
Симптомы и клиническая картина
Острый панкреатит
Первый и самый главный признак воспаления железы – боль. Она – интенсивная. Иррадиирует в спину, правое или левое подреберье, лопатки. При алкогольном панкреатите боль носит опоясывающий характер. Провоцирует боль приём алкоголя или жирной жареной пищи в больших количествах. Купировать их зачастую не представляется возможным даже наркотическими анальгетиками. При хроническом воспалении боли наблюдаются постоянно, в периоды обострения они становятся более выраженными.
Второй признак панкреатита – рвота, возникающая на высоте болей. Отличительный признак – она не приносит облегчения. При этом больной может ощущать горький привкус рвотных масс.
Диспепсические расстройства: метеоризм, ощущение тяжести, горький привкус во рту, отрыжка. Самый частый признак – метеоризм. Связано это с повышенным газообразованием из-за не переваривания жиров пищи. Так как при панкреатите наблюдается парез кишечника, то ещё одна распространённая жалоба — отсутствие или задержка стула.
В отдельных случаях наблюдается желтушное окрашивание склер, слизистых оболочек и кожи.
Из симптомов интоксикации характерна слабость, головная боль, повышение температуры тела. При тяжёлых формах больного может лихорадить.
Важно! При лёгком течении вышеуказанные симптомы могут отсутствовать или протекать в стёртой форме.
При среднетяжёлом течении (стерильный панкреонекроз) клиническая картина более выражена. Из-за отсутствия гнойных и септических осложнений больной находится в стабильном состоянии. При своевременной госпитализации и адекватной терапии все признаки купируются уже на 2-3 день пребывания в стационаре.
Течение тяжёлых форм является жизнеугрожающим для пациента и требуют немедленного медицинского вмешательства. В этом случае некротизированные участки инфицируются, процесс может перейти в генерализованную форму.
При тяжёлом течении больной оглушён либо без сознания. Температура тела достигает 39-40 С. Кожные покровы бледные или синюшного оттенка. Наблюдается частое поверхностное дыхание, тахикардия в сочетании с нитевидным пульсом, артериальное давление понижено критических цифр. В таком состоянии важно вовремя госпитализировать и провести хирургическое вмешательство.
Хронический панкреатит
Протекает менее интенсивно, чем острая форма, с периодами обострения и ремиссии. При обострении клиническая картина ничем не отличается от острой формы.
Вне обострения больные ощущают постоянные ноющие боли в эпигастрии или по всему животу. Боли усиливаются при приёме жирных блюд и алкоголя. Связна это с тем, что такие продукты увеличивают ферментативную активность железы, что приводит к гиперсекреции. А больная железа не способна в полной мере справляться со своими функциями, наступает боль.
Также наблюдается субфебрилитет (температура тела поднимается не выше 37,5-38 С).
Диагностика
Для подтверждения диагноза проводится ряд лабораторных и инструментальных методов обследования. Только при наличии анализов, подтверждающих присутствие воспалительного процесса в поджелудочной железе, выставляется такой диагноз.
- Клинический анализ крови. Прежде всего, покажет воспалительные изменения: умеренный или выраженный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение С-реактивного белка.
- Биохимический анализ крови на наличие ферментов (амилазы, щелочной фосфатазы, АсАТ, АлАТ) и пигментов (прямой и непрямой билирубин). Также обращают внимание на уровень сахара в крови и фибриногена.
- Биохимический анализ мочи на наличие диастазы. При обострении увеличение этого вещества может быть в 5 раз и более.
- Ультразвуковое обследование брюшной полости, позволяющее оценить состояние не только железы, но и желчного пузыря, печени и их протоков. С помощью ультразвука определяют наличие диффузных изменений (участки пониженной и повышенной эхогенности), петрификаты, кальцификаты, кисты и абсцессы.
- Компьютерная мультиспиральная томография (МСКТ) и магниторезонансная томография (МРТ). В срочном порядке назначаются всем тяжёлым пациентам, так как с помощью этих обследований оценивают степень некроза, наличие осложнений (кистозных образований, абсцессов, инфильтратов, флегмон). Все это в итоге позволяет решить вопрос о целесообразности оперативного вмешательства.
- Лапароскопия. При спорных случаях и при затруднении диагностики назначается лапароскопическое обследование. В ходе него с помощью специальной оптической техники можно своими глазами увидеть все процессы, происходящие в поражённой железе. Если патологический процесс можно тут же ликвидировать (удалить камень, рассечь спайку или стриктуру), то это проводится во время лапароскопии.
Лечение
Терапия панкреатита – сложный и многоступенчатый процесс, включающий в себя целый комплекс процедур и рекомендаций.
Диета
Всем больным в острый период назначается голод, а на 5-6 день – щадящая диета с исключением жирной, жареной, солёной, острой пищи и алкогольных напитков. Соблюдение диеты пациент продолжает до выписки из стационара, а затем на протяжении всей жизни.
Важно! Два основополагающих принципа лечения панкреатита, без которых медикаментозное лечение не эффективно, — щадящая диета и полный отказ от алкоголя и курения. При соблюдении этих рекомендаций можно добиться полного выздоровления, удлинить период ремиссии и предотвратить очередное осложнение.
Питание должно быть пятиразовым, небольшим порциями. На завтрак употребляют сложные углеводы (каши из различных круп, сваренных на молоке). На обед овощной суп и нежирное мясо с гарниром. Ужин состоит из кисломолочных продуктов, овощей, приготовленных пару, можно разнообразить рацион нежирными сортами рыбы. Второй завтра и полдник состоит из фруктов: яблоки или груши. Их подают в печёном виде. Из напитков употребляют чаи, кисель, компот, отвары трав. Все блюда готовят на пару или отваривают.
Консервативная терапия
Подразумевает использование различных лекарственных препаратов. В лечении панкреатита превалирует симптоматическая терапия.
Для купирования боли назначаются спазмолитики в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами. При выраженных болях прибегают к наркотическим анальгетикам, если и это не помогает, то применяют симпатическую блокаду нервных стволов и сплетений.
При воспалительном процессе организм теряет много жидкости. Для восполнения объёма циркулирующей крови и поддержания стабильного АД назначается вливание кровезаменителей в объёме до 3-4 литров в сутки. Используют как кристаллоидные (хлорид натрия, ацесоль, дисоль и др.), так и коллоидные растворы (желатиноль, полиглюкин, реополиглюкин).
Для профилактики инфицирования и при активном инфекционном процессе назначаются антибиотики широкого спектра действия. Препараты выбора: цефалоспорины III поколения в сочетании с метронидазолом.
При хронитизации заболевания пациенту назначаются курсы антисекреторной терапии. Для этого выписывается препарат Омепразол (Омез), который блокирует желудочную секрецию, и гистаминовые блокаторы (Ранитидин, Фамотидин и др.). Такое сочетание замедляет секрецию панкреатического сока, что обеспечивает функциональный покой железе.
Для восполнения недостатка пищеварительных ферментов и поддержания нормального пищеварения, показана заместительная терапия. Чаще всего назначается ферментный препарат Панкреатин.
При тяжёлом течении больного срочно госпитализируют в отделение интенсивной терапии, где проводят мероприятия по поддержанию функций жизненноважных систем организма: сердечно-сосудистой и дыхательной.
Хирургическое лечение
Проводится только при наличии показаний. При этом производят полную или частичную резекцию поджелудочной железы. Целью операции служит удаление некротизированных участков, кист, свищей или абсцессов, а также дренирование флегмон.
Показания к операции:
- Запущенные состояния, при которых произошёл полный или частичный распад поражённого органа.
- Наличие кист, псевдокист или абсцессов.
- Закупорка протока камнем большого размера, который не поддаётся удалению посредством малоинвазивных методик.
- Наличие сообщений поджелудочной железы с соседними органами (свищи).
- Подтверждённый рак поджелудочной железы.
Профилактика и образ жизни
Летальность при панкреатите достаточно высока и в отдельных случаях доходит до 50%. Эффективного метода лечения до сих пор не существует, а значит лучшее лечение – это профилактика заболевания. Для этого важно соблюдать принципы здорового и правильного питания, полностью отказаться от курения и суррогатов алкоголя. Потребление спиртных напитков ограничивают до разумных пределов (не более 100 гр. в сутки). Помните, что ежедневное употребление 100 гр алкоголя в течение 8-12 лет гарантирует развитие панкреатита в 100% случаев.